ANEXO XII

REQUERIMENTO PARA ALTERAÇÃO DE TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples.)

(Nome da empresa)..................., estabelecida em ................., à ...........(rua, Av, etc).........., n^o ......... (sala, andar)........., telefone n^o .................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ......(nome do sócio, diretor, etc)......., ...... (nacionalidade)........., ..... (estado civil)..........., ......(profissão).........., domiciliado à .......................(endereço completo)............................. vem, pelo presente, requerer à V Exa autorização para .........................................., de acordo com o art. 65 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105).

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)